|
scheda d'iscrizione
|
|
14° Trofeo CAI Cortina - sabato 18 febbraio 2012
|
|
gara notturna individuale di sci-alpinismo non competitiva
|
|
|
|
data (gg/mm/aaaa)
|
|
|
cognome
|
|
|
nome
|
|
|
sesso
|
|
|
data di nascita (gg/mm/aaaa)
|
|
|
luogo di nascita
|
|
|
indirizzo di residenza
|
|
|
cap
|
|
|
località
|
|
|
sigla provincia
|
|
|
telefono
|
|
|
società sportiva
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
E DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 46 e 47 DPR 445 del 28.12.2000)
|
Al Comitato Organizzatore del TROFEO CAI CORTINA.
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 DPR 445 del 28.12.2000,
|
|
DICHIARA ed ATTESTA
|
di essere in possesso di certificato medico, sottoscritto dal proprio medico di base/fiducia, attestante l'idoneità del sottoscritto a partecipare a competizioni di sci alpinismo a carattere agonistico, semiagonistico e dilettantistico, ed in particolare alla sci alpinistica "TROFEO CAI CORTINA", esonerando il Comitato Organizzatore della manifestazione e l'Organizzazione tutta da ogni qualsivoglia responsabilità per la partecipazione alla competizione in eventuale assenza dei requisiti fisici attestati nel predetto certificato medico.
Ai sensi dell'art. 38 DPR 445 del 28.12.2000, questa dichiarazione verrà sottoscritta dall'interessato in presenza dell'addetto incaricato dal Comitato Organizzatore della manifestazione, all'atto della conferma dell'iscrizione, sabato 18 febbraio 2012 dietro presentazione di documento d'identità del sottoscrittore.
Ai sensi dell'art. 13 del DLGS 196 del 30.06.2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali"), la informiamo che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini dell'espletamento della competizione sci alpinistica "TROFEO CAI CORTINA" per la quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
|
|
| Ci si può iscrivere on line fino alle ore 12.00 del 18 febbraio 2012, in seguito alla partenza della gara a Rio Gere. Il costo d'iscrizione è di euro 20,00. |
|
|